错用药，如果用对就不该停药

温先生问：

男，27岁，已婚，165cm，70kg。12年8月检测发现自己是乙肝携带者，“大三阳”，肝功能正常，DNA4.99E+07copy/ml。因为知识的匮乏，不知道肝功能正常不用吃药治疗。当地中医院一位医生开了阿德福韦抗病毒治疗，吃药期间一直检查着肝功能和DNA。13年1月到10年7月DNA都是在10的5次方范围内徘徊，肝功能正常。因为病毒数降不下来，所以医生怀疑是阿德福韦耐药，所以换了拉米夫定。2014年9月份到现在也是10的5次方，肝功能正常，病毒降下不去，医生说可能拉米夫定也耐药，没有效果，建议我停药了。

2015年7月DNA升到1.5 E+08copy/ml，肝功能正常，2015年11月检查， ALT升到58，DNA是9.0E+07，

1、我吃过阿德福韦单药和拉米夫定单药，病毒数都降不下去，现在病情复发，是否还能够用阿德加拉米夫定的治疗方法？是否有必要去做耐药性测试？

2、如果不能用阿德福韦酯加拉米夫定联合治疗，用什么药好？可以打干扰素吗？

回答：

1、停药已经2年，即使耐药，病毒已隐伏肝细胞内，耐药试验将是假阴性。

拉米夫定单药和阿德福韦单药都是在转氨酶正常时服用，错误用药，稍见效后最终无效。

但阿德福韦只用2年不会耐药，拉米夫定只用6个月也不会耐药。你万幸，糊涂医生错误用药，又误以为耐药，正应该停药。

2、你原来是慢性乙肝病毒携带，现在是停药后反弹，如果没有用错药，也许还不会发病。因为错用药，因停药反弹而慢性乙型肝炎发病。

错用药都未超过可能发生耐药的时间，但再用药需要把前次用药的时间累计算上，也就是不耐药的时间会缩短。

如果急于生育，可用替比夫定，在6个月内耐药的风险很小。如果暂时不生育，可用恩替卡韦；如果经过检查，确定是成色十足的“大三阳”，也可以用干扰素。

【分析】

慢性乙肝病毒携带者抗病毒治疗能有效吗？

慢性乙肝病毒携带者还处于免疫耐受期，人体还没有免疫清除能力。

干扰素要能激发起人体免疫才会有效，免疫耐受期不能激发起免疫清除能力。即使用有很强激发效能的派罗欣，也只能像石子扔向水面，波纹不起，就是毫无反应。

虽然核苷类药能够直接清除复制中的乙肝病毒，没有人体免疫清除能力配合，也不能达到有效终点。病毒水平能有所降低，很难转阴；“大三阳”绝少能转阴。

慢性乙肝病毒携带者抗病毒治疗有什么不好？

有些医生见患者病毒水平很高，多是好心，但对慢性乙肝病毒感染一知半解，经验也很有限。使携带者花了钱、反受了害。这样用错药的不在少数，主要是错用核苷类药。

对慢性携带者用核苷类药有什么害处呢?

1. 用核苷类药虽可降低一些病毒水平，不能达到疗效终点，长期疗效不佳终将发生耐药。

2. 如果不在1、2个月内停药，较长时期用药后停药，大多数人都会病毒反弹而发生肝炎。携带病毒是健康人，花了钱反而害病了，而且慢性乙型肝炎不是容易治好的病。

停药后反弹可以有效治疗不也很好吗？

1. 当前法律保护慢性乙肝携带者的隐私权，不许可用人单位入职检查“两对半”，政府录取的公务员中至少有10%是“大三阳”携带者。“大三阳”携带者不受歧视，一样可以结婚生育，你为什么乱投医呢？

2. 不发病肝脏没有纤维化，虽然肝细胞有乙肝病毒，“和平共处”，总是健康的肝脏。何必费钱费时、劳而无功？

3. 停药后有40%以上会反弹发病，本想花钱治好病（其实没有病），反而花钱去害病，多冤枉呀！

吸取什么教训？

不能说有些医生故意害人，见你病毒水平很高想帮你，也是一片好心；不要埋怨那位医生水平低，现在医患关系有些紧张，尤其是基层医生，工作辛苦，收入有限，有些人就没有学习热情。既然这种情况不是少数，可能是管理部门出了问题。

相信医疗体制改革将来会改好。

从现实出发，为了自己的健康，花些时间看些乙肝的基础知识最要紧。这是一位熟悉世情的老人对你的忠告。

最后的话

本来，核苷类药治疗慢性肝炎需要长期维持，但给‘温先生’看病的那位医生说：可能拉米夫定已经耐药，没有效果，建议他停药。这又错了，如果耐药就应该做耐药试验后换药，怎么能简单停药了事呢？但当时还是携带没有发病，如果再接着换药就是错上加错。

歪打正着。停药后反弹，还真发病成为肝炎了，慢性乙型肝炎需要规范的抗病毒治疗。

如果当初慢性病毒携带不错用药，还是携带，作为健康人多好。由于抗病毒治疗对慢性携带无效，继续治疗会耐药，只能停药。停药后有一部分人会病毒反弹，多不幸啊！

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