胃肠道恶性肿瘤的防治

　1、性肿瘤的发病情况
　　我们在这里谈的胃肠道肿瘤，主要是指胃和大肠的恶性肿瘤，即癌。大家都知道，在胃肠道中被发现的肿瘤，部分是良性的，良性肿瘤在切除后不易复发，对机体危害较小，所以不多讲了。上海东方医院胃肠肛肠外科葛海燕
　　众所周知，胃癌在全世界范围内是发病率最高的癌症之一，据世界卫生组织癌控项目的统计数据，全球每年死于癌症的患者高达700万，其中死于胃癌的患者占了70万例。全球范围，胃癌的发病率男性占第二位，女性占第四位，东亚国家（日本、朝鲜、韩国、中国）是胃癌高发地区。胃癌是我国的第二大常见肿瘤，好发年龄50岁以上，每年新增46万人，死亡人数为每年45万人。根据世界卫生组织资料，2010年中国胃癌病人占全球的47％。
　　大肠癌在世界各国的发病率都很高，是世界上最常见的恶性肿瘤之一，在欧美发达国家其发病率居恶性肿瘤的第二位。我国过去的统计资料其发病率一般在第五、六位左右，但是从近年流行趋势来看，随着人们生活方式及饮食结构的改变，我国的结肠癌发生率也呈明显上升趋势，一般地区大约为每10万人中发病20例，上海更高达每10万人中40余例。
　　直肠癌的发病率占消化道癌症中的第二位。我国直肠癌的特点为：其一，中下段发生率高；其二，青年人发生率高；第三，根治性切除后5年生存率为60％左右，早期癌症术后5年生存率达80％-90％。
　　2、胃肠道的结构与功能
　　胃肠道是一个整体，但各有分工，又互相影响。
　　胃是人类贮藏和消化食物的器官。 胃上接食道，下连十二指肠。胃有三大主要功能：是吞咽之后食物的容器；分泌胃酸、胃蛋白酶等消化酶；研磨食物，使固体食物磨碎、变细，与胃液充分混合，成为糊状食糜，便于小肠吸收。
　　小肠长约3至5米，主要负责吸收营养物质。其具体过程为：第一步，在胆汁、胰液消化酶作用下，使从胃里送来的糊状食糜发生三种化学变化，即使淀粉类转化为葡萄糖、果糖，使蛋白质转化为氨基酸，使脂肪转化为甘油三酯和脂肪酸；第二步是吸收水、电解质、糖类、氨基酸、脂肪酸、维生素、铁及微量元素等。
　　Y肠是大肠中盲肠到直肠的一段，正常成人的长度为1.5米左右，它的功能是吸收水分和盐，形成和输送粪便。
　　直肠是大肠的最后一部分，与肛门相通，其作用是储存粪便。当直肠中的粪便积累到一定程度后就会向大脑发出通知，人就会排出粪便。
　　3、道恶性肿瘤的影响因素
　　下面我想介绍影响人类罹患胃肠道恶性肿瘤的五方面影响因素。
　　第一是先天的遗传因素。以胃癌为例，若有血缘关系的亲属曾患胃癌，那么这一人群胃癌发病率比对照组高4倍。遗传易感性在结肠癌发病中具有更加重要的因素，如家族性肠息肉病是公认的家族性疾病，一个成年的家族性肠息肉病患者，随着年龄的增加，其息肉迟早会发生癌变。遗传性非息肉性结肠癌也是一种具有遗传因素的结肠癌，这些人的错配修复基因发生突变，很容易发生结肠癌。
　　第二是饮食因素。有下列饮食习惯者易患胃癌：长期食用薰烤、盐腌食品，食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳香烃化合物等致癌物含量高；食谱中缺乏新鲜蔬菜与水果。若嗜好过多的动物脂肪与动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜与富含纤维素食品的人，易患结肠癌。同时，霉变的谷物含有多种真菌毒素，经常食用霉变的谷物，也容易得胃肠道癌。例如谷物中的黄曲霉毒素，不但强烈致肝癌，也可能引起胃肠道癌症。
　　第三是环境因素。环境污染对肿瘤的发生发展具有重要影响：空气污染，汽车尾气、工业废气、废水、废渣中含有大量致癌物质；水污染、重金属污染会影响人类饮用水源以及土地，进而污染蔬菜、水果、粮食及饮用水。这些都是罹患胃肠道恶性肿瘤的影响因素。近年来陆续报道的一些癌症村或者癌症高发地区，一个共同的特点就是与环境严重污染有很大关系。
　　第四是不良生活嗜好与习惯。比如，吸烟者的胃癌发病率比不吸烟者高50％，而缺乏适度的体力活动与结肠癌有一定关系，嗜食烟熏、烤制食品有可能摄入苯丙吡等致癌物，嗜食腌制鱼类和肉类则可能为亚硝胺盐、细菌肉毒素等所害。
　　最后是胃肠道疾病因素。胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃部分切除后的残胃、巨大的良性溃疡等，都是癌前病变，它们沿下列途径导致癌症：慢性炎症→胃粘膜肠上皮化生→不典型增生（轻、中、重）→癌变。同时，家族性肠息肉病是公认的癌前病变，结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫肉芽肿，与结肠癌的发生密切相关。家族性肠息肉病、直肠腺瘤、尤其是绒毛状腺瘤可能引发直肠癌。
　　4、肠道恶性肿瘤的症状
　　胃癌。早期胃癌多无明显症状，少数人可有恶心、呕吐、类似溃疡病的上消化道症状。因此，早期胃癌的诊断率很低。上腹部疼痛、食欲下降、体重减轻是进展期胃癌的最常见症状。
　　结肠癌有四方面症状：其一，排便习惯改变与粪便性状改变常为最早出现的症状，表现为排便次数增多，腹泻，便秘，或者腹泻与便秘交替出现，粪便中带血、脓或者粘液；其二，腹痛是早期症状之一，常为定位不确定的持续性隐痛，或者仅为腹部不适或腹胀感；其三，有腹部肿块，多为瘤体本身，有时可能是梗阻近侧肠腔内的粪块；最后是肠梗阻症状，大多已经是结肠癌的晚期症状，肿瘤导致肠腔缩窄或者堵塞肠腔所致。
　　直肠癌的早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现如下症状：一是直肠刺激症状，表现为便意频繁，排便习惯改变，肛门下坠感、排便不尽感、里急后重感；二是肠腔狭窄症状，表现为大便变细、变形、在圆柱状的粪块表面带有凹槽，直至排便困难；三是癌肿破溃感染症状，粪便表面带血与粘液，出现脓血便。所以对于便血要高度重视，不要轻易地以为是痔疮出血，尤其是以往有痔疮病史者。如果出现出血加重、反复不愈等情况，要及时就医。出现症状后的就医检查。
　　
　　5、医院常用的五大类检查手段
　　一是内窥镜检查。内窥镜是一个配备有光源的软管，它可以经口腔进入胃内或经其他天然孔道进入体内，利用内窥镜可以直接观察到胃肠道粘膜表面的各种病变，是其他影响学检查方法不能替代的检查手段。内窥镜又分几种。
　　1、胃镜是发现胃肿瘤的最佳手段。对于胃黏膜糜烂、溃疡、肿块等病变，可以取材活检，做出病理诊断。现代胃镜技术还能够对微小肿瘤、黏膜内癌进行胃镜下切除，真正达到微创治疗的目的。
　　2、结肠镜是发现结肠肿瘤的最佳手段。在结肠镜下可以清楚地看到肠壁表面的充血、糜烂、溃疡、息肉、肿块等各种病变，对病变组织进行活检，并且能够在镜下切除小的息肉和肿瘤。
　　3、直肠镜（肛门镜）是检查直肠病变的最便利手段，直肠镜的长度为10厘米，能够清楚地看到中下段直肠的粘膜表面病变。直肠镜的另一个优点是在检查之前无需进行肠道准备，便于在门诊或体检中应用。
　　4、胶囊内镜，又称“医用无线内镜”，是近几年兴起的胃肠道疾病检查新技术。胶囊内镜的基本原理是通过一个内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助胃肠道的蠕动使胶囊在胃肠道内运动并拍摄图像，医生利用体外的影像工作站，了解病人的胃肠道情况，从而对病情做出诊断。胶囊内镜具有无创伤、无导线、无痛苦、无交叉感染、不影响患者的正常工作等优点，克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差、不适用于年老体弱和危重病人等缺陷，是小肠疾病诊断的首选方法。其缺点是对于内腔较大的脏器（胃）难以看清全貌，如果小肠有狭窄、梗阻时不宜采用（难以排出胶囊）。
　　5、电子小肠镜（全称为双气囊电子小肠镜）是近年来新兴的小肠内镜检查技术，它在原先的推进式小肠镜顶端加装一个外套管和气囊，可抵达回肠中下段甚至末端回肠。电子小肠镜具有视野广、图像清晰，并可行内镜下活检及相关治疗等优点。如果采用径口与经肛侧分别进镜相结合的方式，有可能使整个小肠得到全面、彻底的检查。但是由于电子小肠镜管径很细，小肠又很长，并且在腹腔内折叠盘绕，在检查过程中有可能发生肠道黏膜损伤、穿孔和出血、术后腹痛和腹胀等并发症。
　　近年来的临床实践证明，对于胃肠道肿瘤高发人群（比如具有遗传因素、胃肠道息肉病史等），即使没有前期症状，也应当定期进行内窥镜检查，以排除患癌的可能性。来自国外的研究资料表明，对于中老年人群、具有胃肠道肿瘤罹患因素者，定期进行胃镜或者结肠镜普查，对普查发现的胃肠道息肉病变及时摘除，还能够降低胃肠道恶性肿瘤的发病率与死亡率。
　　二是大便隐血试验。大便隐血试验可以检查出消化道的微量出血（5毫升），是当今胃肠道肿瘤普查中使用最广泛而且评估最多的一项试验，并且具有快速简单、无痛苦、便于反复应用等显著优点。对于一个反复多次大便隐血试验阳性的患者，无论年龄与性别，都应该进一步做胃肠道肿瘤的排查。
　　三是影像学检查，这类检查在各级医院都被广泛采用，有助于判断肿瘤的大小、周围脏器浸润、远处转移情况，对于评估肿瘤分期、治疗方案的制定具有重要价值。
　　1、B超，可以了解肝胆胰等实质脏器的情况（多种原发癌、转移癌的可能），对胃肠道肿瘤本身的价值较小。
　　2、CT，可以了解肿块的部位、大小、侵润的深度、与周围脏器的关系、淋巴结转移与否、肿块性质的初步判断、肿瘤分期的评估依据；是手术前重要的检查项目之一。
　　3、核磁共振，即MRI，它与CT互补，意义基本相似。
　　4、PET-CT，全称叫正电子发射断层显像/X线计算机体层成像。它在肿瘤、心脏和脑部疾病的诊断和疗效评估中具有独特的优势，常用于多数肿瘤的诊断、分期和治疗评估并进行精确定位，特别适合确定胃肠道肿瘤有无远处转移，或者了解术后肿瘤复发。
　　四是病理学检查。
　　病理学检查是诊断肿瘤的金标准。按取材途径不同可以分为两种：一是内镜活检，对于胃、肠镜检查中发现的粘膜病变，都需要做组织活检，明确其性质，从而为制定治疗方案提供病理依据。比如同样是息肉病变，如果病理检查结果是恶性的，就需要做根治性切除手术，而如果是良性的，可以在内镜下摘除或者局部切除就可以。二是手术切除标本，全面取材，进一步明确肿瘤性质、分化、病理类型、淋巴结转移情况、必要时行免疫组化检查，为制定肿瘤病理分期、化疗、放疗方案提供确切依据。
　　6、肠道恶性肿瘤的治疗原则
　　对于胃肠道恶性肿瘤，目前的治疗原则是采用以手术根治性切除为主，辅助化疗、放疗、免疫治疗的综合疗法。
　　在手术方面，特别强调早期发现与早期手术，无论是胃癌、结肠癌还是直肠癌，如果能够在早期阶段进行根治性手术，绝大多数病人都能达到5年以上的生存期，相当多的病人能够长期存活。反之，如果手术时已经属于肿瘤的晚期阶段（IV期），手术后能生存5年的还不到5％。对于那些已经失去根治切除机会的病人，采用姑息性手术，也能达到改善症状，延长生存时间的目的。
　　除了手术以外，化疗、放疗、免疫治疗对于胃肠道恶性肿瘤也有一定的价值。对于某一个具体病人来说，是否需要化疗或者放疗？采用什么化疗或者放疗方案？疗程的长度是多少，都要遵循相应的指征与指南。近年来的临床实践证明，对于晚期的胃肠道恶性肿瘤，先采用化疗或者放疗等新辅助方法治疗，待肿瘤缩小、降期之后，再行手术，能够增加根治性切除的机会，显著提高手术效果和远期生存机会。